各工会大小组:
| 姓名 |  | 性别 |  | 出生年月 |  | |||
| 科室 |  | 职务 |  | 申报类别 | 大组长/小组长 | |||
| 移动电话 |  | 本人邮箱 |  | |||||
| 工会小组意见:                        负责人签字(党支部书记): | ||||||||
| 工会大组意见:                        负责人签字(党总支书记): | ||||||||