1、项目的主要内容

慢性病连续性健康管理服务是以患者为中心，在慢性非传染性疾病发生、发展、转归和康复过程中，将既往医疗机构只管诊断和治疗的被动服务转变为主动服务，通过建立单一病种一体化临床路径为基础的连续性医疗服务及质控体系，健全“预防-治疗-康复-长期护理”服务链，通过医、护、技、管多方合作形成团队，对慢性病患者提供全流程、全周期、个性化、连续性的循环式服务，提高医疗服务的连续性、有效互动，普及疾病防治健康知识，提高患者的依从性，有效控制慢性病病情的发展，降低医药费用，改善就医体验，提升患者满意度。通过系统、规范化的管理从而达到减少患者医疗费用，提高生活质量和服务满意度等预期良好效果。

2、项目的创新特色

该项目是由门诊部“慢连办”牵头并组织协调各临床科室根据各类病种的不同治疗及康复方式，制定慢病的单病种连续性健康管理服务。由医护团队个性化定制疾病管理方案，长期追踪，定期监测，为患者提供长期与医疗团队沟通机制，有效保证慢病患者病程的有效控制，并依托于互联网+医院，通过线上诊疗、AI智能随访、在线咨询、电子化患者管理等智慧医疗工具，为患者提供连续性的医疗服务。利用智慧型工具大幅度提高医疗团队工作效率，提高医患沟通效率和医护人员碎片化时间利用率，统一管理患者数据、医疗数据、科研数据。

  3、项目的实践情况及获奖情况

加入我院慢病连续性健康管理服务的患者可享受到定期的线下复诊、不定时的线上咨询、健康教育、院内转诊和紧急入院等个性化服务。截至目前，“慢连办”共牵头推进全院25个临床科室申请慢病连续性健康管理项目，已开展立项92个单病种，174个服务包，累计签约慢病患者14000人次。同时，基于医联体合作，推进与社区慢病单病种共管模式，现筹备芳草、成华社区合作慢病管理项目2项。