【医学案例】
医学案例1：海归博士后 12小时完成世界高难手术
编者按：2014年7月10日，《华西都市报》刊登了我院胆道外科副主任李富宇教授的事迹，现将全文转载如下：
海归博士后 12小时完成世界高难手术
　 刚结束一台近10个小时的肝门胆管癌根治手术，四川大学华西医院肝胆外科副主任李富宇教授又径直来到一间病房，检查一名病人术后的恢复情况。最多一天要做12台手术，李富宇从早上9点到深夜12点都得在手术室工作，而这是他的工作常态。
　　在人才济济的四川大学华西医院，今年40岁的李富宇算得上是最年轻的专家。作为博导和肝胆外科二级专家，至今还保持着四川大学仅用1年时间就完成学业出站的博士后纪录。在他这个年龄段，同时担任美国、澳大利亚、韩国和加拿大等国的7个国际知名杂志的审阅者和编委的医学专家，在国内也寥寥无几。2008年，李富宇到了全美排名第一的圣约翰·霍普金斯大学肿瘤外科博士后流动站工作。在美的1年里，他在国际医学知名外科学术期刊上一连发表了6篇论文，被认为该学科有史以来科研业绩最突出的留学生之一。
攻克难题
手术切口从30厘米缩小到2厘米
　　2009年归国后，李富宇先后在华西医院开展了首例全腹腔镜中肝叶切除术和单孔腹腔镜胆囊切除术。传统的腹腔镜胆囊切除术，通常需要在患者身上打3到4个孔才能完成，而单孔手术仅在患者脐部有一个隐蔽创口，实现了最大限度的无瘢痕化或隐瘢痕化。由他开展的全腹腔镜中肝叶切除，目前国内外仅有少数医疗机构能开展，手术难度极大，不仅要求有丰富的开腹肝切除技术，还要求具备精湛的腹腔镜技，这项技术可将手术切口从30多厘米缩小到1-2厘米，术后患者的恢复速度也远高于传统手术方法。
开创先例
12小时完成医学界高难度手术
　　在美留学期间，李富宇在肝胆胰肿瘤的规范化手术治疗方面积累了丰富的经验，归国后完成了大量复杂肝胆胰肿瘤手术，肝癌及胰腺癌切除率保持在80%-90%，在肝门胆管癌根治术方面则能够达到国际标准。今年3月，李富宇带领团队打破目前医学界的禁忌，为一名有过5次胆道手术史和胆肠吻合术的64岁患者进行了肝门胆管癌根治手术。而目前，在全球的医学界也仅有对两次胆道手术后的患者进行过肝门胆管癌的根治术的案例。
　　“由于这类患者早期症状不明显，发现时往往已到中晚期，需要大范围切除肝脏才能把肿瘤彻底切干净。而肝门胆管癌患者的肝功能本来就不好，再大范围切肝，无异于雪上加霜，再一次开腹手术的难度都要较前一次手术增加50%。”认真研究完患者黄女士此前的5次手术史后，李富宇为她制定了一个全新的手术方案。手术时间长达12个小时，“这台手术就像是一场健身，术中都有坚持不下来的感觉，太耗体力了，这种手术一个月只能做一台啊！”李富宇说，手术结束后他做的第一件事就是抽烟缓缓神。但不管手术后多难多累，李富宇都会守在医院关注病人术后的病情变化。
2013年8月，他不放心一名术后的重症患者，硬是在病房守了36个小时，随时关注患者情况调整用药。

医学案例2：我院实施国内首例腹腔镜胆囊癌扩大根治术加扩大右半肝切除术
2017年12月， 华西医院胆道外科李富宇教授团队为一例外院手术后的胆囊癌患者实施包含扩大右半肝切除术、扩大淋巴结清扫在内的腹腔镜胆囊癌扩大根治术，经文献检索，国内外未见腹部再次手术的胆囊癌患者行扩大根治术的报道。该例患者为外院胆囊切除术后再次手术患者，术中见患者腹腔粘连重，肿瘤累及肝脏及右肝血管，手术难度大，手术时间长，术中严格遵循无瘤原则，术后运用快速康复外科理念，患者术后恢复顺利。
随着目前腹腔镜肝切除以及淋巴清扫、消化道重建等微创手术技术的积累以及腹腔镜下胰十二指肠手术的开展和规范化，对于早期到中期的胆囊癌患者，腹腔镜下标准胆囊癌根治术已逐渐被国际外科所接纳，但也存在一定争议。腹腔镜具有放大的手术视野及多视角的操作维度等微创技术的优势，在淋巴清扫方面，视野更开阔，因而在丰富的腹腔镜外科技术支撑下，可清扫的淋巴结数目可能多于开腹手术，手术可能要更彻底，微创术后患者恢复速度极大快于传统开腹手术。聚焦胆囊癌、肝门部胆管癌等胆道外科的重点疾病，李富宇教授团队严格遵循国际指南和标准制定并实施了一系列规范化处理流程，在胆道肿瘤的开腹与微创手术方面积累了丰富经验，开腹手术的切除率和预后大大提高，应用腹腔镜或达芬奇机器人完成的胆道肿瘤病例比率明显增加。
胆道肿瘤不仅需要切除胆道系统内部的肿瘤，往往由于解剖关系或肿瘤侵犯，还需要附加大范围的肝切除、规范的淋巴结清扫及精准的胆肠吻合术，因而手术更为复杂和耗时。也正是由于上述原因，胆道肿瘤的微创或达芬奇机器人手术的开展在国内、外均较困难而缓慢，学习曲线所需时间更长，被外科专家比喻为肝胆胰微创外科皇冠上最后一颗待摘的明珠。 随着微创技术的开展与成熟，加之以精准外科理念和快速康复外科理念的运用，我们有理由相信胆道肿瘤的微创切除率、患者术后恢复速度、生活质量以及远期生存必将有更大的提高，胆道肿瘤也必将迎来微创外科时代的到来与引领。
胆囊癌起病隐匿，早期诊断困难，发现时大多处于中晚期，病人常伴有肝内外多发转移；肿瘤也常侵犯并包绕门静脉和肝动脉，较早出现神经浸润和淋巴结转移，造成无法手术切除。此外，胆囊癌多合并多年胆囊结石病史，长期炎症不仅导致癌变，也导致肝十二指肠韧带及周围脏器的慢性炎症、黏连，甚至肿瘤侵犯，这些因素均增加了胆囊癌根治术的困难与挑战。虽然目前腹腔镜或达芬奇机器人已经广泛应用于肝脏、胰腺肿瘤的微创治疗，但胆道肿瘤因其血管侵犯率高、淋巴转移率高、周围脏器侵犯率高等特点，目前在世界范围内胆道肿瘤的腹腔镜微创手术开展均较少而缓慢，国内能够开展腹腔镜胆囊癌、肝门胆管癌手术也仅在4-5家大型的医疗中心，且主要集中于早期胆囊癌患者，尚无行扩大根治术的报道。
以腹腔镜外科和达芬奇机器人外科为代表的微创外科业已成为外科的未来发展方向与引领，胆道外科李富宇教授团队聚焦微创外科发展方向，目前已完成多例腹腔镜下的胆囊癌根治术、肝内胆管结石及肝肿瘤切除、胰腺肿瘤切除等肝胆外科疑难手术；自我院引入达芬奇机器人手术操作系统以来，目前李富宇教授已经完成多例达芬奇机器人辅助下胆囊癌根治术、肝门胆管器根治术、肝内胆管结石手术、各种肝脏和胰腺良恶性肿瘤根治术等国际最新微创手术。

医学案例3： 我院成功为一例有五次胆道手术及胆肠吻合术史的患者实施肝门胆管癌根治术
2014年3月近日，我院胆道外科副主任李富宇教授为一例既往有五次胆道手术史、胆肠吻合术后并发肝门胆管癌的患者成功实施了肝门胆管癌根治术。
患者64岁，此前曾到多家大医院就医，均因手术史较多，病情复杂未能入院治疗。患者腹壁可见多次手术留下的横竖疤痕，右上腹肋缘下的瘢痕已挛缩至肋弓下。再次手术的难度要较前一次手术的难度增加50%以上，每次手术造成的腹腔内的粘连及腹腔脏器与腹壁的粘连都会给下次手术入路的选择及腹腔内的分离造成极大的困难。最大的难点在于还要推测和证实前一次手术的方式，这对术者的手术经验要求很高，只有在术中明确了前一次别的外科医生做的什么术式，才能在此基础上进一步完成手术，特别是曾做过胆肠吻合的胆道手术，胆肠吻合有多种手术方式，不同年代、不同医院的医生会根据患者的不同病情采用完全不同的术式，使再次手术变得更为复杂和困难。
本次手术中见该患者腹腔因多次手术重度粘连，胃及肠管等多个腹腔脏器紧密粘连于腹壁切口处，切除原有手术瘢痕仔细剥离腹壁下的粘连脏器就花费了半个小时。再次手术进入腹腔时如不仔细剥离，很可能损伤胃、小肠、结肠甚至十二指肠等重要脏器，胃、小肠的损伤修补后多可愈合，但结肠或十二指肠的损伤，即使修补后亦很难愈合，术后极易发生肠漏，造成腹腔重度感染甚至危及患者生命。顺利进入腹腔仅是手术的开始，由于多次手术造成的粘连，患者肝门部几乎完全被手术瘢痕和肿瘤封闭，几乎无法分辨正常解剖结构，部分致密粘连处用剪刀亦难以剪开，手术几近无法继续，术中应用B超定位血管和胆管等必须明确的重要管道的位置后，在B超导引的位置处仔细进行一寸一寸的分离，才最终将肝门周围的粘连逐一分离并明确了上一次胆肠吻合的方式，显露了肿瘤的位置。该患者肝门胆管癌的肿瘤直径约3cm ，在肝门狭小的空间内，肿瘤的直径已经算较大的了，即使系初次手术，直径3cm的肝门胆管癌的手术切除也相当困难，正是患者家属的信任和李富宇教授一颗不愿轻易放弃的医者之心，支撑手术团队历经十余个小时才得以完整切除肝门肿瘤及受累的肝脏和肠管、转移的淋巴结，并重新进行了胆肠吻合重建，最终为这例多次胆道手术、胆肠吻合术后的患者成功地实施肝门胆管癌根治术这一当今肝胆外科界除肝移植外的另一顶级手术。患者目前恢复较好，术后不到一周已开始逐步进食，待患者进食量增加至可维持生理需要量后即可出院。
经文献检索，五次胆道手术、胆肠吻合术后成功实施肝门胆管癌根治术在国内、外尚属首例。尽管外科学技术飞速发展，肝门部胆管癌由于特殊的解剖位置及早期侵犯周围血管、神经、淋巴组织及邻近肝组织的特性，手术难度极大，根治切除率一直很低，至今仍是困扰国际肝胆外科界最具挑战的难题之一。手术涉及影像学评估、附加尾状叶切除的大范围肝切除、淋巴结清扫、血管切除、胆管切除、肠切除、精准胆肠吻合技术等肝胆外科界几乎所有手术技术，系目前国际肝胆外科界公认的高难度大、高风险的顶级手术之一。完成国际标准的肝门胆管癌手术时间往往都在十个小时左右。多次胆道手术史及胆肠吻合手术史更增加了实施该手术的难度与风险。总体而言，目前国内的肝门部胆管癌平均切除率仅在20-30%左右，国际上的平均切除率也仅在20-50%左右。
近期，我院胆道外科针对肝门胆管癌制定并实施了一系列诊疗规范及相应管理细则，包括术前多科联合讨论评估，手术团队的认定，术后对每个病例的手术影像资料进行全科讨论和点评，术后专人随访及数据库建设的制度，推动了我院肝门胆管癌的切除率的提高及诊疗的规范化。

医学案例4：李富宇教授成功实施达芬奇机器人辅助下的肝门胆管癌根治术加胰头部分切除术
机器人外科系统问世以来，因其具有三维术野、精细操作、震颤过滤和较好的人体工学等优点， 在外科领域取得了迅猛发展，截止至2009 年，全球已实施了超过20 万台机器人手术，我国达芬奇机器人近几年发展十分迅速，是世界上数量增长最快的地区，取得了举世瞩目的成就。目前，机器人外科的相关报道大多见于妇科、泌尿、心脏等领域，由于肝胆胰外科解剖关系复杂、手术步骤繁多， 相关的病例报道并不多。
2016.06.27，胆道外科李富宇教授连续完成多例达芬奇机器人辅助下的胆囊癌根治术、肝门胆管器根治术、肝内胆管结石及肝肿瘤切除、胰腺肿瘤切除等肝胆外科疑难手术，借助于术后加速复外科理念（ERAS），所有病人均可第二日下床活动，术后3-7天出院。在此基础上，近日李富宇教授为一例外院胆道内支撑支架术后患者成功实施达芬奇机器人辅助下的肝门胆管癌根治术加胰头部分切除术，经文献检索，国内外未见相关报道。
尽管外科学技术飞速发展，肝门胆管癌根治术目前仍是国际肝胆外科界最具挑战的难题之一。手术涉及影像学评估、附加尾状叶切除的肝切除、淋巴结清扫、血管切除、胆管切除、精准胆肠吻合技术等肝胆外科界几乎所有手术技术，系目前国际肝胆外科界公认的高难度、高风险的顶级手术之一。相关文献报道和多年临床经验证实，胆道内支撑支架放置后，增加了胆道周围的炎症与粘连，即使在开腹手术情况下，很少患者能够切除，而该例患者胆管癌累及胰腺头部，进一步增加了手术的难度。对于肝门部胆管癌根治术，因普通腹腔镜手术器械无法弯曲，常规腹腔镜下显露非常困难，应用受到很大的限制，基本无法在常规腹腔镜下完成该手术，而借助于达芬奇机器人的三维立体视野与7 个自由度机械手腕设计等优势，很好地发挥了达芬奇机器人术中的准确解剖及精细操作的优点，才得以完成包括规范淋巴结清扫的肝门胆管癌根治术加胰头部分切除术。患者术后6天出院，而开腹肝门胆管癌根治术患者平均要14天左右出院，充分体现了达芬奇机器人手术微创的优势。


医学案例5：胆道外科成功为一例77岁高龄患者实施肝门胆管癌扩大根治术
2016年12月 近日，胆道外科李富宇教授成功为一例77岁的肝门部胆管癌患者实施肝门胆管癌根治术（左半肝加尾叶切除，门静脉部分切除重建，淋巴结整块清扫），手术历时3个半小时，围手术期采用快速康复外科理念（ERAS），患者术后恢复良好，术后7天出院。经文献检索，此例手术是国内目前年龄最大实施肝门胆管癌根治术、且术后恢复最快的病例。
肝门部胆管癌生长于入肝血流通道及胆汁流出通道的之间狭窄空间的枢纽位置，因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点，给手术切除造成极大的困难。肝门部胆管癌根治术涉及术前影像学评估、术前准备、附加尾状叶切除的肝切除、淋巴结清扫、胆管切除、精准胆肠吻合技术，甚至大血管切除重建等肝胆外科界几乎所有手术技术，系目前国际肝胆外科界公认的难度大、风险高的顶级手术之一，是国际肝胆外科界最具挑战的难题之一。
作为我国胆道外科的发源地之一，我院以对复杂和疑难肝胆胰疾病诊治成功率高而著称。李富宇教授针对学科重点疾病肝门部胆管癌及胆囊癌，按照国际标准制定并实施了一系列诊疗规范及相应管理细则，包括术前多科联合讨论评估、手术团队的认定、术后对每个病例的手术影像资料进行全科讨论和点评、术后专人随访及数据库建设的制度等，推动了科室肝门部胆管癌及胆囊癌等疑难疾病诊疗的规范化。在规范诊治过程的同时，李富宇教授团队近年已完成腹腔镜及达芬奇机器人辅助下肝门部胆管器根治术、胆囊癌根治术、肝内胆管结石及肝肿瘤切除、胰腺肿瘤切除等肝胆外科疑难手术。在国内国际会议大会发言多次，手术视频多次参加全国交流并曾获优秀奖，得到国内外同行的一致认可。手术微创化的同时，胆道外科在国内率先将快速康复外科（ERAS）理念应用于肝门部胆管癌、胆囊癌等肝胆外科疑难疾病，通过围手术期术前准备、优化手术流程、麻醉管理、术后管理等一系列精细控制措施及多学科合作，该患者术后第2天即可下床活动，术后3-7天出院，大大促进了患者的术后康复过程，节约了患者住院费用。
目前，胆道外科正在通过规范化的外科治疗、系统化多层次随访、快速康复流程、肝胆肿瘤多学科交叉治疗模式、制定专科诊治指南及临床路径等工作的开展，努力提高肝胆系统肿瘤患者的切除率、长期生存率、改善生活质量，更好地为广大患者服务。

医学案例6：我院胆道外科成功完成腹腔镜中肝叶切除术
2012年10月，我院胆道外科李富宇教授成功完成一例腹腔镜中肝叶切除术。据介绍，腹腔镜肝叶切除术中容易发生无法控制的大出血，会危及患者生命，是国际公认的手术难度高、操作复杂、风险性大的微创手术。腹腔镜肝脏切除作为腹腔镜最高级别的手术目前国内仅有少数医院开展。采用腹腔镜技术实施肝叶切除，具有切口小、创伤轻、出血少、恢复快、痛苦小，住院时间短等许多优点。

医学案例7：我院胆道外科成功为一例食道癌术后直径30cm的腹腔巨大包块实施多脏器联合血管切除
尽管外科学技术飞速发展，腹腔巨大包块至今仍是腹部外科最具挑战的手术之一。每个腹腔巨大包块的病情及包块位置、与周围脏器及血管的关系各有不同，因而每个腹腔巨大包块的切除，都需根据术前评估或术中所见进行个体化的手术方案，根据术中情况决定具体术式。而且腹腔巨大包块周围毗邻或侵犯的脏器较多，多数腹腔巨大包块均毗邻或侵犯腹腔大血管，多数情况下手术复杂、出血量大，术中死亡率也相对较高，很多情况下还需要多学科联合进行手术，因此腹腔巨大包块至今仍是腹部外科最具挑战性的手术之一。
2015.06.01，胆道外科李富宇教授在上锦院区为一例食道癌术后直径30cm、重约7 kg的腹腔巨大包块实施了肿瘤切除、肝叶切除、胃切除、膈肌及心包部分切除、门静脉部分切除、腹主动脉修补、肾静脉修补。该患者2009年曾行食道癌根治、胃代食管吻合术。此次入院上腹巨大包块直径达30cm，上方突向胸腔，压迫肺脏，侵犯膈肌及心包，紧邻腹主动脉汇入左心室处，向左侵犯肝脏及门静脉，向下压迫肾脏血管。患者曾在多个大医院就医，均因包块巨大，侵犯脏器、毗邻大血管及既往食道癌手术史未被收治。
李富宇教授在手术中发现，患者腹腔巨大包块与周围组织致密粘连，包块周围滋生很多粗大的侧支循环血管；包块上极突向胸腔十分明显，无法显露上极；包块侵犯并生长入后腹膜，压迫推挤肾脏及肾静脉。以往食道癌根治、胃代食管吻合术所造成的腹腔粘连又加重了本次手术的难度。术中包块出血汹涌，输血5000ML才得以完整切除腹腔巨大包块及其受累的周围器官及血管。患者术后恢复顺利，第二日从ICU转出，目前恢复正常进食及活动，近期安排出院。
二次手术多脏器联合血管切除腹腔巨大包块目前在国内少有报道。

医学案例8：胆道外科优质医疗获病员家属写歌相赠
2017.07.05，47岁的王先生为感谢医务人员曾经对自己的悉心照顾，专程来到我院胆道外科医生办公室，送上一首自己和家属编写的歌曲——《医者父母心》。
王先生说，“去年我体检查出肝门胆管癌，感觉天都塌了，一度的消沉、绝望，并在住院期间有抗拒治疗的行为，但是胆道外科医生、护士待病人如亲人，始终把病人的康复放在首位，秉承以患者至上、无私奉献、勤奋敬业的精神，一直鼓励我、安慰我，给我普及疾病的基础知识，讲解手术流程、方式，让对医院无比陌生与恐惧的我重新燃起了对生活的希望。经过短时间的调整，我在李富宇教授的主刀下，行了肝门胆管癌根治术，术后医生勤查房、勤观察、勤制定康复方案，护士更是精心的护理，准确执行各项治疗措施，让我顺利康复出院。现一年多过去了，疾病恢复良好，我心里无比的高兴。”
“送红包又不要，光送面锦旗也不足以表达我们的心意，于是我和家属利用自身的专长，为胆道外科写了一首歌——《医者父母心》。”歌词大意是“当你疲惫的身影走下手术台，多少宝贵的生命被挽救回来；当亲人的泪水变成笑颜，你欣慰的汗珠已默默风干。日复一日，年复一年，你让垂危的生命奇迹生还，儿女因你的大爱留住父母，父母因你的善良，不在泪流满面，你用精湛的技术救死扶伤，你以高尚的医德诉说衷肠，敬业的精神展现你对生命的尊重，你不愧于崇高和神圣的称颂……”
最后王先生再次鞠躬，感谢胆道外科的医务人员给了他第二次生命，并希望这首歌能推广开来，让更多的人为医务工作者的辛勤劳动、救死扶伤、无私奉献的精神而歌唱。