安全用药是护理安全最直接、最重要的指标之一，也是增进护患关系，取得病人信任的重要因素。近日，上锦小儿外科收治了多例口服心得安治疗血管瘤的患儿，在口服药的发放过程中，护士长杨旸发现装置口服药的袋子没有进行有效的封口保存，容易导致在发放药物或者家属存放药物过程中药物掉落，也容易导致家属拿到药物袋后对药物产生疑问：没有封口的药物片剂没有明显的标识，到底是不是自己的药物呢？

小儿外科管理小组立即对口服药物的管理方案进行了讨论。护士长杨旸对口服药物的发放进行了规定：1.口服药物由药房发至病房后由当班护士进行查对；2.口服药物装置小口袋发放前必须写上患儿的姓名、住院号、药名、剂量、使用剂量及方法；3.口服药物发放前必须使用订书钉进行封口处理；4.口服药物发放过程严格按照护理部要求的步骤进行；5.发放口服药的护士与家属双方查对药物是否正确后，在自制的口服药物发放本上双签字。

此方法使用后无一例发放口服药物导致的不良事件发生。口服药发送是患者在住院期间，接受治疗和护理过程的重要组成部分，安全发药是指在严格的查对制度下，为保证患者的身心健康，对各种不安全因素进行有效的控制。安全管理是保障患者生命安全，减少质量缺陷，提高护理水平，控制和消灭发药及用药过程中的不安全因素，避免发生医疗纠纷和事故的客观需要。