随着技术的发展，腔镜肝切除的地位变得越发重要。戳卡的摆放位置有利于手术的安全性、获得好的空间及视野，四川大学华西医院肝脏外科及肝脏移植中心团队的一篇综述于近日发表在 Surgical Endoscopy 上，讲解了不同术式下的戳卡摆放。
图源：文献截图
文章的讲解结构如下图所示（图 1）。
图一：文章将以上述结构展开
图源：自制（点击查看大图）
少量肝切除之左侧肝脏切除戳卡分布（肝蒂入路）
解剖性肝切除（AR）定义为将肝蒂分支支配的肝脏区域完整切除，AR 具有良好的肿瘤学效应并降低局部复发的风险。
在左侧肝切除术中通常运用以重要的解剖标志 Arantius' 管和肝圆韧带引导的肝蒂入路。
Arantius' 管连接肝左静脉和左肝蒂，可以通过 Arantius' 管实施肝蒂入路及背侧入路，怎么实现的的呢？如下图 2 所示。
不论是联合肝段还是肝段切除，都使用肝蒂入路。
A 点代表 Arantius 管的尾侧，B 点代表肝门的前切口，C 点代表肝圆韧带底部的右侧，而 D 点代表左侧。E 点是 A 和 D 的中点。
选择性钳制其中任意两个站点以阻断入肝血流。钳夹 A 和 B 可以进行左半肝切除，钳夹 A 和 D 可实现 Ⅱ 和 Ⅲ 段切除。钳夹 B 和 C 阻断 Ⅳ 段入肝血路。
图 2：Arantius' 管和肝圆韧带在左侧肝脏切除中的应用
戳卡的分布则如下图 3 所示，蓝点表示 12 毫米工作孔，而红点代表 5 毫米辅助孔，黑点代表 10 mm 观察孔。剑突下 5 毫米戳卡可以帮助悬挂肝脏和暴露术野。上腹部的 12 mm 戳卡主要用于肝脏的搬动及和血管的钳夹。
图 3：左侧肝蒂入路戳卡分布图
随着对肝脏解剖学的进一步了解，引入了「锥体单元」（cone unit）的概念，即肝蒂三级分支支配的最小可切除解剖区域。
6 到 8 个锥体单元组成一个肝段，将锥体单元作为一个独立的解剖区域进行解剖，即仅钳夹三级分支可以最可能的保留更多功能肝实质。
那么以这种概念为基础的左侧肝脏切除的戳卡分布则如下图 4 所示，1 个观察孔在脐水平；上腹部 1 个操作孔，剑突下 1 个操作孔，锁骨中线 1 个，最后 1 个在腋窝前线。
蓝色点表示12 mm 戳卡，用于术中超声检查，血管钳夹离断等操作。红色点表示 5 mm 孔用于Pringle 法阻断。
如果想要做到极少量锥体单元的切除来保留更多肝实质，难度系数很加大，布孔需要考虑更加周全，术前三维重建、术中超声及 ICG 荧光染色、哈巴狗选择性钳夹反复确认切除边界及避免胆管损伤，布孔的原则就是需要更短距离到达肿瘤。
图 4: 左侧肝脏保留肝实质的亚肝段切除常用布孔
少量肝切除之右侧肝脏切除戳卡分布
1. 肝蒂入路
右侧肝脏切除同样可以使用肝内肝蒂入路实现联合肝段、肝段及亚段的切除，下图 5 所示为肝蒂入路实现联合肝段切除示意图。
A 点为肝门前的前切口，B 点代表胆囊床右边缘。C 为位于 VII 段垂直于肝门切口。选择其中两个切口，钳夹阻断入肝血流。夹住切口 A 和 B 同时切除 Ⅴ 段和 Ⅷ 段，而夹住切口 B 和 C 阻断 Ⅶ 段血流。
图 5
如图 6 所示，观察孔放置在脐上 3 cm 处；其余 4 个戳卡的摆放如图所示。
肝内肝蒂入路则是在解剖肝周韧带和胆囊切除术后，在肝门前做 3 个小切口。右肝门静脉蒂的控制通过 3 个切口中的任意 2 个来实现。
肝蒂入路这种戳卡的放置同样适用于右侧肝脏的肝段切除及亚肝段切除，可以根据需要将所有戳卡整体稍微向右侧移动。
图 6
2. 背侧入路
背侧入路最开始使用于肝尾状叶腔旁部的切除，背侧入路有利于显露游离解剖主干静脉根部，随后从背侧到头侧解剖剩余肝实质。
其戳卡的分布如下图 7 所示，脐上 3 cm 放置观察孔，其余 4 个 12 mm 工作孔则朝向右肝为目标放置，5 mm 辅助孔在放置在左侧上腹部锁骨中线来进行 Pringle 法阻断肝门。
图 7：右肝背侧入路
3. 尾侧入路
尾侧入路的关键步骤是解剖下腔静脉前壁，肝脏切割，暴露右肝静脉（RHV），从尾侧向头侧逐步靠近 RHV 和下腔静脉交角，这时 RHV 和下腔静脉在同一方向上。
戳卡的分布如下图 8 所示，可以看到戳卡是以肿瘤为中心分布。
图 8：右侧肝脏尾侧入路
4. 后上段切除之侧方入路
肝脏 VII 段或 VIII 段的切除是一个具有挑战性的术式，许多外科医生会采用侧方入路，即通过腹腔镜或胸腔镜辅助下通过肋间，带气囊的戳卡从头到尾穿透胸膜腔和膈到达腹腔。
如图 9 所示，1 个带气囊的 5 mm 和带气囊 10 mm 戳卡部署在同一肋间，其余 12 mm 戳卡和观察孔位于膈下右上象限分布，用于从前腹侧暴露肝右静脉根部及离断腔静脉韧带，来确定后切面和侧切面。
此外术中超声检查以确定肝中静脉和肝右静脉投影线，引导分离肝实质和门脉蒂朝向腹侧和背侧的分支。
图 9：后上段切除之侧方入路
5. 后上段切除之头侧入路
Xiao 发明了头侧入路用于后上段的解剖性切除，如下图 10 所示，主要特点是呈扇形分布。
脐上方 10 mm 戳卡为观察孔；右锁骨中段与肝缘交叉处放置 12 mm 戳卡，带气囊的 5 mm 戳卡穿过 8~9 肋骨的上缘放置在右腋后线，在上腹部放置直径为 5 mm 的戳卡，在剑突下放置 12 mm 戳卡。
图 10：后上段切除之头侧入路
6. 尾叶切除
尾状叶包括腔旁部、Spiegel 叶和尾状突。Spiegel 叶通常使用左侧入路，腔旁部和尾状突通常使用右侧入路。
如图 11 所示，两个对称的蓝色点表示 10 mm 戳卡，在左锁骨中线和右锁骨中线放置一个 12 mm 戳卡，大概位于脐水平上方 4~5 cm 处作为主操作孔，2 个 5 mm 戳卡分别放置在两侧肋下腋前线水平，作为辅助孔。
图 11：尾叶切除
半肝切除
1. 右半肝切除之腹侧入路
腹侧入路通常需要 4 个戳卡来完成，如图 12 所示。
肋缘下需放置一个 12 mm 操作孔来接近肿瘤，并在其左右两侧对称部位分别放置 1 个 5 mm 辅助孔，观察孔如上述，黑色横线代表耻骨上切缘标本取出部位。
图 12：右半肝之腹侧入路
2. 右半肝之尾侧入路
2015 年 Olivier Soubrane 发明尾侧入路行右半肝切除，同样的，尾侧入路可以在下腔静脉前方，从尾侧向头侧先行离断肝短血管，然后再进行肝脏实质的切除。
尾侧入路需要用到 5~6 个戳卡，如下图 13 所示，脐上方偏右放置观察孔，光学上能够与 Cantlie 线呈一条直线，2 个 5 mm 戳卡及 2 个 10 mm 戳卡以观察孔为中心左右两侧对称分布。从耻骨上横切口将标本取出。
图 13：右半肝切除之尾侧入路
3. 左半肝切除之背侧入路
需要布置 6 个戳卡孔，并牺牲或保留 Arantius 管。
如图 14 所示，黑色圆圈代表观察孔，1 个 12 mm 戳卡放置在剑突下，1 个放置在左上腹中部肋弓下，两个 5 mm 的辅助孔放置在上腹中部（红点）。右侧的红色点为 Pringle 阻断孔。
图 14：背侧入路左半肝切除
最后，再总结下常用的标本取出的切口如图 15 所示，通常认为从耻骨上横切口将标本取出可以降低切口疝的发生率。
图 15：标本取出的不同方案
策划 | 张洁
投稿 | zhangjie4@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
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