为提高医疗安全质量，规范患者管道管理，降低非计划拔管发生率，4月11日，我院在行政楼多功能厅组织召开非计划拔管质量追踪会，我院杜晓冬副院长，相关部门负责人，重点科室正护士长及护理管道专项小组成员共计30余人参加会议，会议由护理部质控科科长陈本会主持。

会议首先由呼吸与危重症医学科护士长宋志芳汇报1例非计划拔管事件个案追踪，从患者治疗护理过程、发生非计划拔管事件时间节点、原因分析、整改措施、改进成效、警示反思等方面详细开展个案汇报。

随后，护理管理专项小组副组长程华汇报全院非计划拔管事件系统追踪，程老师详细介绍非计划拔管定义、危害、指标意义、专项小组成立目的，同时汇报了近三年医院发生的非计划拔管事件统计情况、原因分析、整改计划，并对管道横断面调查基本情况、调查结果、存在问题进行了全面汇报。

接下来进入讨论环节，ICU、消化内科、神经外科护士长分别就科室关于非计划拔管的管理进行了经验分享，同时各位护士长对科室现存管理难点弱点进行了热烈讨论。

接着，护理部主任廖燕进行点评，廖主任充分肯定了此次会议的重要性，她强调，降低非计划拔管率需要医护共同协作、一体化管理，医护做好管道评估，及时拔除管道，避免感染，保证安全，避免发生护理不良事件。护理部合理护理人力资源配置，保障临床质量与安全。

紧接着，医务部质控科科长杜春燕进行点评，她高度评价护理人员在预防非计划拔管中发挥的重要作用，管道管理应医护一体化管理，指出了一线医生需要改进的问题，希望护理人员发现问题及时与医生沟通，保证临床安全。

最后，杜晓冬副院长总结点评，杜院长强调，医务部积极加入管道管理专项小组，与护理部一起做好管道管理，医生应做好评估，及时拔管，护士应做好健康宣教，注意沟通技巧，保证宣教效果。同时要求护士长协助科室主任做好科室管理，落实十八项核心制度培训，人人掌握。

本次非计划拔管质量追踪会从个案入手，开展系统追踪，系统分析目前我院管道管理存在的问题及下一步解决方案。接下来，管道专项小组将督促各科室落实医护一体化管道管理，规范管道医嘱，规范各类管道固定方式。同时对管道的风险进行常态化监控，提升医疗质量安全，提升患者就医体验。