各临床科室：
       我院“临床教学病案库”系统经过先期试用能够实现各临床治疗组长和科室编写、审核、管理教学病案；学生、学员及各级医师在线学习病案的目的。现病案库系统正式使用和建设要求如下。
一、临床病案编写审核
1、病案选择基本原则：
根据需求和应用对象不同，选择的病案可分类为：（1）具有重要教学价值或学术研究价值病例；（2）具有经典诊疗路径的常见病、多发病病例；（3）复杂、疑难及罕见病例。
2、病案编写和入库要求：
（1）选择的病案诊断明确，案例资料完整，有实验室、影像学检查等。
（2）病案按照系统要求进行填写，对信息进行必要的修改，以保护病人隐私和避免学术以外的误解。
3、病案编写审核：
（1）全院各临床科室治疗组长及其他专业小组组长，每年编写至少2个病案，上、下半年各一个，完成后提交给所在科室审核。
（2）教学主任（或科室指派高级职称教师）负责修改、审核本科室各医疗组长编写的病案，通过审核的病案可以加入电子病案库，可供学习者直接学习。4、病案编写、科室老师审核和入库时间：每年系统开放两次，3月1日~5月30日和9月1日~11月30日。这期间，各科室组编写，审核病例，并入库。本次病案编写和审核截止日期为2010年12月25日，要求每位医疗组长完成2010年度2个教学病案的编写。
5、网上编写病案、审核病案的具体方法：见医院cd120主页通知。
6、学院每年不定期对病案库中的病案质量进行抽查。
 

二、病案质量控制
1、各科室负责审核本科室的病案质量，审核不通过者可以退回给各医疗组长重新编写，审核通过后入库即可供全院师生学习。
2、学院负责组织督导专家对各科室审核后的病案进行质量抽查，质量检查结果与年终教学考评挂钩。
3、病案质量评价主要原则
（1）真实性：选择我院收治的病人。但是需要在真实病例基础上，为有利于教学使用、保护患者隐私和避免纠纷做必要的修改。
（2）规范性和完整性：病案系统的各项条目编写完整规范，经验教训的提炼有助于学习者学有所获。
（3）病案学习者学习后对该病案的评价。
4、医院对病案审核时间：
学院每年6月和12月分两次组织专家对各科室提交病案抽查。
医院将对各科室提交病案的数量、质量抽查结果、病案学习次数、病案学习评价进行统计，并公布。
 

三、病案系统的学习者
       我院各级医师、规范化培训住院医师、研究生、实习生、进修医生均可凭工作卡号、学生证号登录系统学习病案，并做相应的学习评价。各科要鼓励和要求上述人员，利用业余时间进入教学病案库学习，可以要求学习者提交学习收获报告、学习心得等，并作为其成绩评定依据之一。
 

四．教学病案奖励方案
       为建立高质量的教学病案库，将根据病案质量和数量发放编写和审核酬金。
       病案数量和质量排名前20%的科室在全年教学质量排名评定中给予加分。
       本期参加病案库建设的临床科室如下：
心脏内科、呼吸内科、消化内科、内分泌代谢科、血液内科、肾脏内科、感染性疾病中心、风湿免疫科、普通内科、烧伤整形科、骨科、泌尿外科、小儿外科、甲状乳腺外科、胆道外科、肝胆胰外科、肝脏及血管外科、胃肠外科中心、神经外科、胸外科、心理卫生中心、耳鼻咽喉-头颈外科、眼科、神经内科、干部医疗-老年病科、金卡病房、中西医结合科、皮肤性病科、肿瘤中心、康复科、麻醉科、重症医学科（ICU）、急诊科
 

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华西临床医学院/华西医院
2010-10-25