2019年，国家医疗保障局印发《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发﹝2019﹞36号）。同年，国家启动三级公立医院绩效考核工作，发布《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）。在国家政策和医保改革方针的驱动与指引下，DRG支付和三级公立医院绩效考核正如火如荼地进行。

但是，如何在“定额包干、超支自负、结余归己”的DRG付费模式中取得应有的医保补偿，以及如何适应国家精细化的绩效考核？为了在“付费+考核”新时代背景下继续保持竞争优势，医院必须转变管理思维和方式，与“付费+考核”密切相关的病历首页质控和以DRG为抓手的决策分析系统成为刚需。

其实早在2012年，在医院支持下，病案科就参与了国家级、省级以及市级DRG分组相关工作。

开发首页质量审核系统

提高病案首页质量

病案首页是患者住院数据的高度浓缩，其质量直接影响能够获得的医保补偿金额和绩效考核结果。但是病案首页质控是一项专业性、技术性和知识性很强的工作，需要具备临床医学、基础医学、编码分类规则等多方面知识，因此当前许多医院的病案首页质量低，我院病案首页填报质量也不容乐观。

为助力我院提升病案首页质量，以更好地应对DRG付费和公立医院绩效考核，我院病案科引入美国医保局CMS病案首页填报质量审核规则，并结合地方大数据平台多年病案首页质控经验，建立了首页填报质量审核知识库，可以对病案首页实现事中填报实时支持和事后校验审核，提高首页填报质量。

建立精细化诊疗管理细分类，

紧跟大数据应用潮流

目前，编码库版本众多，国家政策层面使用的版本就有3个：国标版、临床版、医保版，而医院在实际使用过程中只能选用其中一个版本，因此在数据上报和字典库映射转换过程中将面临部分关键信息损失。

为了解决这个问题，病案科引入国际疾病分类美国临床修订版（ICD-10-CM），并与临床各专科进行深入沟通与交流，前瞻性地建立了精细化的诊疗管理细分类。

此外，该诊疗管理细分类与2018年WHO发布的ICD-11的设计思路不谋而合，是国内现行最接近ICD-11的版本，在未来的转化过程中，我院的诊疗管理细分类将更具优势。该分类的建立夯实了我院在大数据时代打赢“数据应用战”的诊断数据标准基础。

以DRG为抓手

助力医院管理模式变革

管理学大师彼德·德鲁克曾说过，你无法管理你不能测量的事务，而DRG正是精准测量诊疗成本的管理工具。

在医院的支持下，病案科在DRG的应用场景方面进行了积极探索与尝试，如在本次参赛数据的DRG盈亏分析中应用场景中，系统提示某医院“其他耳、鼻、口&喉手术室手术不伴MCC/CC”DRG组亏损总金额达658万元，例均亏损2000多元。通过深入挖掘，发现该DRG组不同科室材料费用差异较大，尤其是口腔科的病人，材料费用远远高于其它收治科室。可进一步结合医院HIS系统底层医嘱数据精准定位问题，进而针对性地解决问题。

经过前期不断积累与探索，融合既往研究成果和工作经验，病案科厚积薄发，依托“2020首届数字四川创新大赛”提供的239万多条数据，建立了集病案质控、智能转码、DRG自动分组及决策支持于一体的管理辅助决策支持系统，成为唯一获奖的卫生健康领域作品。